在决定写这个题目的时候，我正在第三次被送进医院里当住院总，为了避免意气用事，使语言的表达尽量客观，不受情绪影响，我决定在我当完之后三个月，再写下这些文字。

很多人高考的时候拒绝报考和调剂到医学相关的专业，最大的原因是以后要学解剖，面对着遗体，但是实际上学过医的人都知道，解剖的大体老师们都是非常值得我们尊敬的人，如果说解剖课有什么可怕的话，那就是它的考试。然而后来发现，大一大二抱怨这些所谓的四大名捕（意思是四个相当容易挂科的课）什么的，简直就是少年不识愁滋味，欲赋新词强说愁，越往后才越精彩。

其中最出名的就是成为无数中山医学子噩梦的“九科联考”，在3个星期内，需要考完九个临床学科，包括外科、妇产科、神经、精神、耳鼻喉、眼科、传染病、肿瘤和皮肤性病科（内科和儿科上学期已经考过，那是另一场噩梦），在这段时间内，你会发现医学院里面有一群人目光呆滞，步履蹒跚，气若游丝，其中还有复习到要半夜送去看急诊的。

但是后来毕业了，想想过去的这些日子，无比的怀念。读书的年代可以坐着在课室里学习，不会的有人教，退一万步来说，考试不及格还可以补考，没什么可怕的。

从毕业后踏入临床的那一刻起，我们就从医学生变成了医生，但是要从稚嫩的住院医师变成相对没那么稚嫩的主治医师，以后还要经历这么一段日子，离开家、离开家人，在这段时间里，这个医院就是你整个世界，这时候你有一个很好听的名字，叫老总。

此老总非彼老总，医院里的老总是住院总医师的简称，大家可能都听过996、886、007这些工作制度，而住院总的工作强度，绝对是有过之而无不及。

我所知道的比较普遍的住院总工作模式主要有两种：一种是专科住院总，比如心内科住院总，一周连续上6天班，休息1天，这6天你需要24小时在岗，随叫随到，职责范围主要是专科相关的医疗工作，兼顾一部分的教学工作；另一种是大科住院总，比如大内科住院总，几个小伙伴一起当，主班1天副班几天（几天取决于有几个队友），主班的那一天全院病人有什么内科问题解决不了的都先找大内科住院总，大内科住院总解决不了再请示专科的二值。

这两种模式孰优孰劣，对职业生涯的长期发展影响如何，产生不良情绪是否有差异，哪一种更容易犯错，等等，如果大家有兴趣，可以做一个真实世界研究去探讨一下，说不定可以发篇大文章。

住院总医师这个岗位的历史源远流长，也是大师们的必经之路，在高中的英语课本里有一篇课文就是专门介绍我们非常景仰的有“万婴之母”之称的林巧稚老前辈（图1），其中有一段就提到，“Within six months， she was named a chief resident physician， a position that usually took four years to achieve”，这里面的chief resident physician，就是住院总医师的意思，可见从上世纪30年代，协和医院已经设立了这么一个岗位，一直延续至今。

住院总的日子没得睡觉和没得吃饭是经常的事，体内肾上腺素的分泌是可以战胜所有的食物和睡眠的，这一年充满汗和泪（必须不是报志愿的时候脑子进的水），但是普希金说了，一切都是瞬息，一切都将过去，而那过去了的，都会成为美好的回忆。

确实如此，这是人生里面最有意义和最有价值的日子，对自己，也是对病人。

住院总每天的工作内容都包括哪些呢？

下图是随便从心内科的老总工作手机上拍下来的普通的一天，每个电话代表领取的一个任务，这一天从凌晨1点到晚上9点，电话几乎半小时到一小时响一次，而这种强度，只能属于中上水平。

TVB曾经在2013年播出了医疗剧《On Call 36小时》，其中on call 36小时的意思就是说值班的时候需要连续工作36个小时，当时播出完之后很多亲戚朋友跑来问我说：哇！你们医生是不是真的要这样值班的，36小时怎么顶得住！

后来当我当完住院总之后才知道，36小时真是小巫见大巫了，住院总是on call 144小时。

全院最累的老总非心内科莫属，心内科住院总的使命，主要包括但不仅限于以下几项：

（1）急诊科心血管相关疾病的会诊和抢救；

（2）全院各大友科心血管相关疾病的会诊和抢救；

（3）其他人下班时间心内科普通病房和CCU病人的一切。

这么说可能不够具体，简单来说，就是负责救命的。

白天的工作繁忙又沉重，但是由于各级人员都在，心里还是很安稳的。夜幕降临，华灯初上，大家结束了一天的工作踏上了回家的路之后，就是老总的舞台。

佛说生命在呼吸之间，在心脏病里，这句话可以让人理解得尤其深刻，曾经遇到过病人前一分钟还在吃饭跟家人谈笑风生，后一分钟突然间就不行了，后来发现是心脏破裂。

心脏病的致命方式按时间划分可以分为立刻致命、很快致命、短时间内致命、长期会致命，外加一种病人或者其他医生觉得会致命但是实际上不会，老总的职责，主要是负责前三个和最后一个，具体如下：

（1）立刻致命：心脏骤停！包括心室颤动/扑动、无脉性室性心动过速、电机械分离、传不下来也没有逸搏的房室传导阻滞以及心电图变成一直线。不用说大家都知道，这个是所有急症里最急最急的情况。人的心跳停止10秒钟就会意识丧失，停止跳动4分钟后，脑部就会产生不可逆的损伤，也就是救回来很可能也变成植物人，再停久一点，人就没了。可以说，病人发生心脏骤停，一只脚已经踏入了鬼门关，医生的任务就是在阎王爷那里把人硬抢回来。具体怎么抢，可以说上一天一夜，简单总结起来也就是一个救命神技能——心肺复苏，三个救命神器——除颤仪、气管插管接呼吸机（没条件的时候接球囊）、临时起搏器，若干救命神药——肾上腺素、多巴胺、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠等。武侠小说里那些能“起死回生”的神医和神药基本上都是骗人的，而现代医学带给我们最大的骄傲，是我们真的能做到这四个字。

（2）很快致命：这个就包括各种心脏的急症，比如急性左心衰竭、急性呼吸衰竭、休克、恶性心律失常（包括室性心动过速、房室传导阻滞、窦性停搏等）等，处理不及时很快就会发生心脏骤停，这个处理就更加复杂了，除了上面提到的那些救命神器神药，还有各种各样的利尿药（速尿、托拉塞米、利尿合剂）、强心药（西地兰、米力农、左西孟旦、多巴酚丁胺）、血管活性药（包括降血压扩血管的硝酸甘油、硝普钠、亚宁定、新活素，升血压的去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明，升心率的异丙肾上腺素）、抗心律失常药（利多卡因、普罗帕酮、艾司洛尔、胺碘酮、尼非卡兰、维拉帕米）等等，眼花缭乱，要在电光火石间迅速判断并准确使用，不得不说，是一种非常大的挑战。

（3）短时间内致命：最主要的就是急性心肌梗死，此外还有各种高血压急症（见过血压260的）、主动脉夹层（有时候会分诊到心内科并且误诊为急性心梗）、心包填塞等，这几种情况的处理都需要一个团队。其中处理急性心肌梗死是心内科老总每天最重要的工作，在以前溶栓年代，心梗的死亡率非常高，但是现在我们通过介入手术，已经挽救了无数个心梗患者的生命。急性ST段抬高型心梗需要进行急诊手术，急性非ST段抬高型心梗需要进行评分和危险程度分层以决定手术时间，极高危的也要急诊手术，高危的要24小时内手术，一个病人一旦决定要做急诊手术，老总就可以忙几个小时了，先是要签同意书，然后联系手术人员和导管室，然后送病人，手术的时候在台下密切观察生命体征随时准备抢救，有时候要上台手术，手术之后把病人安全送回CCU，有时候还要继续抢救一整晚。但是不管怎么累，救人一命胜造七级浮屠，看着心梗的病人一个个走着出院回家，心里的成就感也是满满的。

（4）长期会致命：这个就包括各种心血管疾病，高血压、冠心病、房颤、慢性心衰、心脏瓣膜病、心肌病等等，如果没有制定一个合理的治疗方案，最终就会产生不可逆转的后果。老总主要在普通会诊中需要协助友科处理这些情况。

（5）病人或其他医生觉得会致命但其实不会：心内科老总有一半时间都是在应付这种情况，血压高、血压低、心跳快、心跳慢、胸闷胸痛气促呼吸困难、心肌酶高一点点、NT-proBNP高一点点、心电图ST段感觉抬高了一点或者压低了一点、接反了心电图然后机器报怀疑心梗等等，但是这时候必须警惕“狼来了”，这些情况很可能十次有九次都没事，但是有一次是真的有事的，作为老总，要时刻保持敬畏之心，不可轻敌！

此外还有很多琐碎的小事，住院总的职责就是以上这些事各种各样的排列组合，运气好的时候事情一件一件地来，可以有条不紊地处理，糟糕的时候这些事一起来。

曾经试过有一次，CCU空着两张床，一张床准备接收一个从外地转过来的上着呼吸机的病人，另一张准备接收外科术后休克脱不了呼吸机的病人，等了一整晚两个病人都没到，突然间晚上十点两边都说病人已经在门口了，一个捏着球囊，一个说呼吸机只剩下五分钟的氧气，此时电话响起，急诊说来了个急性ST段抬高心梗的病人需要赶紧启动急诊手术……有时候成年人的崩溃，就在那么一瞬间。

老总一年非常艰苦，有时候一天没吃饭一天没睡觉，全凭一口仙气吊着。这一年关在这个小小的医院里，但是可以见识到世间百态，人情冷暖。

如果说住院医的三年规范化培训是量变的话，那么住院总就是质变，这是让一个医生的综合素质全面提高的训练过程，无论是专业技能、人际交往、心理素质还是意志品质，而这些经历，只要熬过去了，以后都是非常宝贵的财富。

只有经历过这种大风大浪的日子，当冲在最前线的时候，才会无所畏惧，勇往直前！